■APPIE産学官連携フェア2017　直前予約申込

●下記欄に必要事項をご入力のうえ、Submitボタンを押してください。
　申込完了後に配信されるメールをプリントしてフェア会場受付にお持ちください。
　参加費（5,000円／1名様）は当日現金にてお支払い下さい。（領収書を発行いたします。）
　開催間近となりましたので、請求書の発行はいたしませんのでご了承ください。

Q1　E-Mailアドレス *必須	半角入力ここで入力いただいたメールに返信されます。誤入力されますと、メールが返信されません。
Q2　会社・団体名（個人の方は“なし”とご入力ください） *必須	㈱、㈲はご遠慮ください。略さずにご入力ください。例）株式会社シー・エヌ・ティ
Q3　会社・団体名よみ *必須	株式会社などの法人格は読まずに全角ひらがなでご入力ください。
Q4　部署・役職
Q5　氏名 *必須	旧漢字はご遠慮ください。姓と名の間は全角スペースを入れてください。入力例）田中　次郎
Q6　会員・非会員の別 *必須	APPIE会員・出展企業（5,000円）　※締切日（9/27）以降の参加費用です。　一般（5,000円）カッコ（　　）内の金額は一名様の参加費用です。
Q7　郵便番号 *必須	半角数字、ハイフンつなぎ／入力例）101-004
Q8　都道府県名 *必須
Q9　市区郡町村番地 *必須	入力例）千代田区神田須田町1-24-3　※英数字は半角入力
Q10　ビル・建物名
Q11　電話番号 *必須	半角数字、ハイフンつなぎ／入力例）03-5297-8855
Q12　ファックス番号	半角数字、ハイフンつなぎ／入力例）03-5294-0909
Q13　興味のある関連技術すべてにチェックしてください。 *必須	粉体ハンドリング　粉砕　分級ふるい分け　乾燥　集じん　混合・成形　造粒　計装測定　湿式プロセス　粒子加工技術　輸送　クリーン化　環境エネルギー・流動化　晶析　微粒子ナノテクノロジー　静電気利用技術　電池製造技術　リサイクル技術　食品粉体技術　広領域　シミュレーション
Q14　適用分野にチェックしてください。 *必須	医薬品・健康食品・化粧品　無機材料・セラミックス　鉄鋼・金属・鉱業・セメント　機械・電気・電池・エレクトロニクス　エンジニアリング・建設　環境・エネルギー　化学・ゴム・プラスチック・紙・パルプ